Использование гепарина улучшает кислородный обмен у пациентов COVID-19

Пандемия COVID-19, вызванная тяжелым острым респираторным синдромом коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), возлагает огромное бремя на неотложную медицинскую помощь.

Отделения интенсивной терапии до сих пор основывали свои протоколы на предыдущем опыте борьбы с гриппом и другими вирусными инфекциями.

С момента возникновения пандемии COVID-19 тяжесть заболевания была связана с маркерами нарушений свертывания крови, и независимо связана с развитием дыхательной недостаточности, гипоксии (низкого уровня кислорода), приводящей к смерти.

Кроме того, было последовательно продемонстрировано, что атипичная пневмония-2 провоцирует “цитокиновый шторм”, который в конечном итоге приводит к активации каскада свертывания, вызывая различные тромботические явления и нарушая адекватное кровоснабжение многих органов в организме.

В отличие от типичного застывания легких, характерно наблюдаемого при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), у пациентов COVID – 19 тяжелая гипоксемия (т. е. низкий уровень кислорода в крови) сопровождается почти нормальным легочным комплаенсом-особенно на ранних стадиях заболевания.

До настоящего времени в литературе показано, что вентиляционно-перфузионное несоответствие в результате обструкции капилляров может быть ключевой особенностью рефрактерной гипоксемии, представленной этими пациентами. В то же время диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови может играть значительную роль как в гипоксемии, так и в конечном результате.

Поскольку лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания заключается в замедлении каскада свертывания крови с помощью низких доз антикоагулянтов, группа исследователей из больницы Сирио-Либанес в Сан-Паулу и Медицинской школы Университета Сан-Паулу рассмотрели вопрос о добавлении на ранних этапах лечения в стандартную схему лечения гепарина.

В недавней публикации, доступной на препринтном сервере medRxiv, авторы провели ретроспективную серию наблюдений 27 последовательных пациентов COVID-19, поступивших в пульмонологическую службу больницы Sirio-Libanes, получавших гепарин в терапевтических дозах (с учетом клинической тяжести). Кроме того, всем пациентам проводилось 10-дневное лечение азитромицином, а метилпреднизолон вводился при ухудшении состояния по данным рентгенологических и лабораторных исследований. При значительном повышении уровня С-реактивного белка (который является маркером воспаления) в случаях вторичной инфекции назначалась таргетная антибактериальная терапия.

Постепенное, но значительное улучшение соотношения PaO2 / FiO2 наблюдалось в течение первых трех дней, и более половины пациентов были выписаны домой в среднем за 7,3 дня. Кроме того, половина пациентов на искусственной вентиляции легких была экстубирована в среднем за 10,3 дня. У остальных пациентов наблюдалось прогрессирующее улучшение без каких-либо геморрагических осложнений или летальных исходов.

“Наши результаты свидетельствуют о важной роли диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови как одного из основных механизмов органной недостаточности при КОИВИД-19 и потенциального ответа на раннюю антикоагулянтную терапию“, – поделились авторы исследования под руководством доктора Эльнары Марсии Негри из больницы Sirio-Libanes в Сан-Паулу.

“По нашему мнению, учитывая выраженную гиперкоагуляцию, наблюдаемую у этих пациентов, и опять же – в соответствии с результатами аутопсии, необходима разумная подборка доз гепарина для предотвращения реокклюзии капилляров, избегая при этом риска развития осложнений кровотечения“, – добавляют авторы.

Хотя эта неконтролируемая серия случаев не дает абсолютного доказательства диссеминированного внутрисосудистого свертывания как причины дыхательной недостаточности у пациентов COVID-19, благотворное влияние специально подобранной дозы гепаринизации дает ценные сведения как для понимания основных патофизиологических механизмов заболевания, так и для лечения этих тяжелобольных пациентов. Значительное улучшение, продемонстрированное, как в симптомах, так и в кислородном обмене у пациентов COVID-19 в ответ на антикоагулянтный подход, свидетельствует о потенциальной роли систематического применения гепарина для лечения таких пациентов.

“Тот факт, что это ретроспективное исследование без контрольных результатов, еще не позволяет нам окончательно сделать вывод о том, что гепарин в специально подобранных дозах следует систематически применять у всех пациентов COVID19, – тем не менее, наши результаты в этой ранней группе пациентов, безусловно, дают пищу для размышлений и, возможно, обоснование для оправдания использования легкодоступного и хорошо известного препарата, такого как гепарин, для улучшения неясного прогноза таких больных”, – подытожили эксперты.